塔行辦發〔2023〕17號

各縣（市）人民政府，地區各委、辦、局，各自治區級工業園區、塔城市邊境經濟合作區管委會：

《塔城地區關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》已經行署同意，現印發你們，請認真貫徹實施。

塔城地區行署辦公室

2023年5月31日

塔城地區關于健全重特大疾病醫療

保險和救助制度實施方案

為健全重特大疾病醫療保險和救助制度，切實減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，根據自治區人民政府辦公廳《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（新政辦發〔2022〕40號）精神，結合地區實際，制定如下實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，貫徹落實第三次中央新疆座談會精神、特別是習近平總書記重要講話精神，完整準確貫徹新時代黨的治疆方略，牢牢扭住社會穩定和長治久安總目標，按照自治區黨委安排部署和地委工作要求，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧長效機制，強化基本醫療、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、明確醫療救助對象范圍

（一）救助對象分類。醫療救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據醫療救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象具體是指具有地區戶籍或參加地區基本醫療保險的以下四類人員：

1.第一類救助對象為城鄉特困救助供養對象（以下統稱特困人員），孤兒（含事實無人撫養兒童）參照特困人員管理；

2.第二類救助對象為城鄉最低生活保障家庭成員（以下統稱低保對象）；

3.第三類救助對象為城鄉困難低保邊緣家庭成員（以下統稱低保邊緣對象），以及納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶，以下統稱農村易返貧致貧人口）；

4.第四類救助對象為上述三類人員以外因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。

縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。具有多重身份的救助對象，按照“待遇就高”原則實行救助。

三、實施綜合保障政策  

（二）實現困難群眾應保盡保。持續推進全民參保計劃，用人單位及其職工和城鄉居民依法依規參加基本醫療保險，實現困難群眾應保盡保。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的城鄉居民給予分類資助，資助經費從醫療救助資金支出。第一類救助對象給予全額資助，第二類救助對象給予定額資助，第三類救助對象中農村易返貧致貧人口過渡期內可根據實際，享受一定期限的定額資助政策。定額資助標準統一執行自治區規定。異地參保資助救助對象，鄉鎮（街道）統一將救助對象異地參保繳費憑證、參保人銀行卡復印件、匯總表（簽字蓋章）上報縣（市）醫療保障局，由縣（市）醫療保障局認真審核后將資助參保金額撥付給參保人。

地區將根據人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。

（三）促進三重制度互補銜接。按照“先保險后救助”的原則，強化基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障，堅持基本醫保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；增強大病保險減負功能和補充保障作用，進一步完善職工大病保險政策，鞏固城鄉居民大病保險保障水平，繼續落實第一類、第二類救助對象起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜保障政策；強化醫療救助托底保障功能，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，及時將基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的困難群眾按規定納入醫療救助范圍。同時，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

四、強化醫療救助托底保障功能

（四）救助支付范圍

1.醫療救助的支付范圍包括：醫療救助用于保障困難群眾政策范圍內基本醫療需求。救助對象在定點醫藥機構發生的基本醫保支付范圍內的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經基本醫保、大病保險保障后的個人負擔部分（含基本醫保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策范圍內個人自付費用）按規定給予醫療救助。將“雙通道”支付管理的談判藥品納入醫療救助范圍。

2.下列醫療費用不納入救助范圍：

（１）救助對象到非定點醫療機構就醫、購藥的費用（急診、搶救除外）；

（２）應當由公共衛生負擔的醫療費用；

（３）交通、醫療事故、意外傷害等依法應由第三方承擔支付責任的醫療費用；

（４）保健、整形美容等發生的醫療費用；

（５）在境外就醫的醫療費用；

（６）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。

嚴格執行醫療保障待遇清單制度，堅持基本保障標準，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求，避免過度保障。除國家另有明確規定外，各縣（市）要嚴格執行地區相關政策，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

（五）救助方式和標準  

１.救助方式

（１）直接救助指特困人員（含孤兒）、低保對象、低保邊緣對象、農村易返貧致貧人口、發生的支付限額內的門診慢特病、門診大病、“雙通道”用藥和住院費用在定點醫藥機構按“一單式”直接結算享受醫療救助；

（２）依申請救助指因病致貧重病患者發生的門診慢特病和住院費用，因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的參保人，經基本醫保、城鄉居民大病保險（或職工大額醫療補助、大病保險、公務員醫療補助、工會互助）及其他補充醫療保險報銷后，對政策范圍內個人自付醫療費用采取依申請救助的方式按次給予救助；

（３）傾斜救助指在本統籌地區定點醫療機構就醫或規范轉診就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，年度累計達到救助起付線以上、最高支付限額以內的個人自付合規醫療費用部分，按一定比例給予傾斜救助。傾斜救助對特困人員（含孤兒）、低保對象、農村易返貧致貧人口、低保邊緣對象實施直接救助，對因病致貧重病患者依申請納入救助。傾斜救助不計入年度住院救助限額。

實施門診慢特病救助和住院救助。門診慢特病、門診大病（含“雙通道”用藥）救助限額互不擠占。一個自然年度內門診慢特病救助限額和門診大病（含“雙通道”用藥）救助限額共用住院救助年度限額。

2.救助標準  

（1）門診慢特病救助標準：

①門診慢特病救助。醫療救助對象因患門診慢特病，經居民、職工門診慢特病基本醫療保險政策報銷后給予門診慢特病救助，救助比例為70%，年度救助限額為1500元；

②醫療救助對象因患門診大病，經居民、職工門診大病基本醫療保險政策報銷后給予門診救助，救助比例為80%，年度救助限額為3000元；

③“雙通道”支付管理的談判藥品醫療救助比例為80%，年度救助限額為3000元。一個自然年度內，患者門診大病與談判藥品共用一個救助限額，即3000元。

（2）住院救助標準：

實施住院救助。救助對象住院發生的屬于政策支付范圍內，年度累計達到救助起付線以上、最高支付限額以內的個人自付合規醫療費用部分，按一定比例救助。

①對特困人員（含孤兒）、低保對象，不設年度救助起付標準。政策范圍內個人自付合規醫療費用救助比例為75%，年度救助限額為5萬元；

②對低保邊緣對象以及納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，年度救助起付標準按地區上年居民人均可支配收入的10%左右確定，2023年為2757.9元，以后年度標準單行公布，公布前按照原標準執行。政策范圍內個人自付醫療費用救助比例為65%，年度救助限額為4萬元；

③對因病致貧重病患者依申請納入醫療救助范圍，年度救助起付標準按地區上年居民人均可支配收入的25%左右確定，2023年為6894.75元，以后年度標準單行公布，公布前按照原標準執行。政策范圍內個人自付醫療費用救助比例為65%，年度救助限額為4萬元；

④參保對象患病住院期間不得同時享受門診慢特病醫療救助待遇；

⑤異地結算。按照異地直接結算相關規定，落實異地就醫備案和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算工作。按規定轉診的救助對象，所發生的政策范圍內合規醫療費用按相應標準實行救助。未按規定轉診的救助對象，所發生的政策范圍內合規醫療費用在相應標準基礎上降低20個百分點。異地急診住院發生的政策范圍內醫療費用按規定納入醫療救助范圍；

⑥因病致貧重病患者每年申請1次，患者本人發生的個人負擔的政策范圍內醫療費用，可追溯至當年1月1日起至申請之日前，經規范申請、審核通過后，采取一事一議的方式，按規定納入醫療救助范圍。

（3）傾斜救助標準：

實施傾斜救助。在本統籌地區定點醫療機構就醫或規范轉診且在疆內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，年度累計達到救助起付線以上、最高支付限額以內的個人自付合規醫療費用部分，按一定比例給予傾斜救助。

①對特困人員（含孤兒）、低保對象實施重特大疾病直接救助，不設年度救助起付標準。政策范圍內個人自付醫療費用救助比例為70%，年度救助限額為4萬元；

②對低保邊緣對象以及納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（直接救助），年度救助起付標準按地區上年居民人均可支配收入的10%左右確定，2023年為2757.9元，以后年度標準單行公布，公布前按照原標準執行。政策范圍內個人自付醫療費用救助比例為65%，年度救助限額為4萬元； 

③對因病致貧重病患者依申請納入醫療救助范圍，年度救助起付標準按地區上年居民人均可支配收入的25%左右確定，2023年為6894.75元，以后年度標準單行公布，公布前按照原標準執行。政策范圍內個人自付醫療費用救助比例為65%，年度救助限額為4萬元。

救助對象在使用完住院救助限額后，進入傾斜救助，住院救助起付線與傾斜救助起付線、支付限額互不累計。未按規定轉診的依申請救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入傾斜救助范圍。

（六）救助程序

1.救助對象認定。第一類、第二類、第三類救助對象為直接救助對象，由民政、鄉村振興部門認定救助對象身份后及時上傳至相應上級主管部門，并推送至自治區醫療保障部門，醫療保障部門對第一類、第二類、第三類救助對象中納入監測范圍的農村易返貧致貧人口進行系統標識，實行動態調整。第四類救助對象為依申請救助對象，按照自治區因病致貧重病患者認定辦法進行認定，自治區因病致病重病患者認定辦法出臺前暫按原認定程序辦理。

2.直接救助。第一類、第二類、第三類救助對象在定點醫療機構發生的醫療費用，經基本醫保、大病保險、醫療救助按“一單式”結算方式直接給予醫療救助。

3.依申請救助。暢通醫療救助申請渠道，規范救助申請審核程序，增強救助時效性。依申請救助對象和傾斜救助對象的醫療費用，由縣（市）醫保經辦機構按手工結算方式予以救助。具體流程如下：

①個人申請。醫療救助對象本人、共同生活的家庭成員向戶籍所在地提出申請。申請需提交社會保障卡或身份證復印件、個人申請書、醫療費支出佐證材料及申請審批表（見附件）；

②調查核實。鄉鎮（街道）組織村隊（社區）工作人員對申請人醫療費用個人實際費用負擔情況、家庭經濟狀況進行調查核實；

③民主評議。村隊（社區）黨支部委員會成員、村民（居民）委員會成員、村民（居民）代表等組成民主評議小組對申請人進行評議，做出是否符合救助條件的結論。申請傾斜救助的還應當提出納入傾斜救助醫療費用范圍的意見。評議結論認為不符合救助條件的，將申報材料退回申請人并一次性告知不能受理的原因；

④公示上報。對擬批準的申請人在鄉鎮（街道）、村隊（社區）以適當方式進行公示，公示期為5天，公示內容包括申請人姓名、家庭人數、家庭年人均可支配收入等。公示期間，有異議的重新組織調查核實，做出結論；無異議的，上報民政、鄉村振興部門進行審核，審核后將符合條件的報縣（市）醫療保障局；

⑤審核報銷。縣（市）醫療保障經辦機構對鄉鎮（街道）上報材料進行審核，審核通過的按程序給予救助；審核不通過的，將申報材料退回申請人并一次性告知原因；

已認定符合依申請救助條件的救助對象，當年再次申請救助不需要重新認定身份，可按依申請救助程序直接向醫保部門提交醫療救助申請，經醫保部門審核后，按政策規定給予醫療救助。

⑥參保職工發生大額醫療費用，經基本醫保、大額醫療補助、大病保險、公務員醫療補助、工會互助金保障后政策范圍內個人負擔仍然較重、造成基本生活嚴重困難的職工，按依申請救助程序向參保地醫保部門提交醫療救助申請，經民政、醫保、工會按規定認定符合救助條件后，按次實施救助。救助政策參照因病致貧重病患者住院救助標準執行。

五、強化預警監測管理

（七）建立健全高額醫療費用支出預警監測機制。實施醫療救助對象信息動態管理。依托低收入人口監測平臺，做好因病致貧風險監測，開展因病致貧和因病返貧雙預警。重點監測經基本醫保、大病保險保障后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣對象和農村易返貧致貧人口，做到及時預警，定期推送至鄉村振興、民政部門。

1.將第一類、第二類救助對象實時納入因病返貧預警監測范圍；

2.對第三類救助對象監測預警線暫按2020年脫貧標準的50%（2000元）確定，以后根據各縣（市）低保標準進行動態調整；

3.對第四類救助對象開展高額醫療費用監測，對經基本醫保、大病保險保障后個人醫療費用負擔超過一定額度的，建立依申請救助機制，監測預警線按統籌地區上年度居民人均可支配收入確定，2023年為2.76萬元。

（八）加強監測人群動態管理。將符合醫療救助條件的人員及時納入救助范圍。加強醫療保障、民政、鄉村振興等部門之間信息系統的互聯互通、共享共用、動態更新，協同做好風險研判和處置。

六、加強經辦管理服務

（九）加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，根據國家醫療救助經辦管理服務要求，按照自治區醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務，統一基本醫保、醫療救助服務協議管理。依托全國統一的醫療保障信息平臺，推動基本醫保和醫療救助服務融合，實行“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單式”結算，提高結算服務便利性。

（十）提高綜合服務管理水平。積極推行分級診療，引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診，促進合理就醫。加強基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。做好異地就醫備案和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，基本實現異地就醫備案線上辦理，穩步推進門診費用跨省直接結算工作。

（十一）加強部門工作協同。按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發揮鄉鎮（街道）、村隊（社區）等基層組織作用，加強政策宣傳和培訓，做好醫療救助經辦服務和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

（十二）加強基金預算管理。按照自治區統一的醫療救助基金管理制度，提高救助資金使用效率。強化醫療救助基金預算管理，加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。落實醫療救助投入保障責任，健全醫療救助基金財政專戶和支出專戶，專款專用，確保醫療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集。

七、鼓勵社會力量參與救助保障

（十三）支持發展慈善救助。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策，促進醫療保障與慈善救助銜接，鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。強化互聯網公開募捐信息平臺建設管理，推動慈善信息資源共享，規范個人大病救助信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。統籌醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，提升綜合保障水平。

（十四）鼓勵發展醫療互助和商業健康保險。扶持引導開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，引導醫療互助有序發展。加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，加強產品創新，滿足群眾多元醫療需求，重點解決參保群眾在三重制度保障范圍之外的自付費用。用足用好商業健康保險個人所得稅政策。鼓勵商業保險機構在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

八、加強組織保障

（十五）強化組織領導。各縣（市）要落實主體責任，進一步健全完善黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生工作的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。要強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、制度可持續發展、群眾得到實惠。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（十六）凝聚工作合力。建立健全部門協同機制，加強相關工作協調和信息共享，定期研究鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的重大問題。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣對象等救助對象認定工作，會同醫療保障、財政等相關部門制定因病致貧重病患者認定辦法，同步做好對象認定和信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持，加強醫療救助基金監督管理。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好農村易返貧致貧人口監測管理和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病且符合困難職工建檔標準的職工幫扶。殘聯組織要將殘疾人信息推送給同級民政部門，以便民政部門及時認定符合救助條件的人員。定點醫療機構要通過明確診療方案、規范診療行為等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。

（十七）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，大力推進醫療救助經辦服務下沉，壓實鄉鎮（街道）醫療保障服務管理責任，鄉鎮（街道）要配備專人負責醫療保障經辦工作，進一步加強醫療保障經辦力量，實現自治區、地區、縣（市）、鄉鎮（街道）、村隊（社區）經辦服務全覆蓋。統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

本實施方案自印發之日起施行。原有醫療救助制度與本實施方案不一致的，以本實施方案為準。

附件：《城鄉救助對象申請審批表》 202306191713173416.docx